近年來，我國糖尿病患病人群呈現上升趨勢。根據國際糖尿病聯(lián)盟的數據顯示，2021年我國20歲至79歲的糖尿病患者人數已增加至1.4億，預計到2030年，這一數字將達到1.64億。另據我國衛(wèi)健委發(fā)布數據顯示，目前中國成人2型糖尿病患病率已經達到11.4%，飆升至世界第一位，達到1.14億人。
龐大的患病基數說明糖尿病的危險因素還沒有得到有效控制，這也使得糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率呈直線上升趨勢。其中，“糖尿病足”作為糖尿病最為多見的并發(fā)癥之一，越來越影響到我國糖尿病患者的健康現狀，相關數據顯示，患病率已經達到糖尿病總患病人數的4%，超過450萬人。糖尿病足致死致殘率高，治愈率低，沉重的疾病負擔嚴重影響國人的身體健康和生活質量。
“真的多虧中山醫(yī)院的專家團隊，讓我免受截肢之苦！”80多歲的陳阿公家住上海金山，兩年前，他突然毫無征兆地出現雙腿腫痛、右腳皮膚破潰，在幾經波折后，陳阿公慕名找到復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科常務副主任董智慧教授團隊，經過醫(yī)生檢查后發(fā)現，陳阿公不僅患有嚴重的糖尿病，右側大腿的動脈也已完全閉塞，原來陳阿公得的是“糖尿病足”。
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根據《中國糖尿病足防治指南（2019版）》統(tǒng)計數據，我國50歲以上糖尿病患者中，糖尿病足的1年新發(fā)率為8.1%，1年死亡率為14.4%，總截肢率為19.3%。我國糖尿病患者已經達到1.14億，由此初步保守推測，我國糖尿病足患者，數以百萬計。為了打破目前糖尿病足的疾病現狀，多方都在加速破局。
“多學科分級閉環(huán)體系”特色何在？
為了給予患者規(guī)范化治療，2020年12月，國家放射與治療臨床醫(yī)學研究中心中山糖尿病足多學科診療中心及金山運行中心成立，連續(xù)三年對糖尿病足高危人群進行社區(qū)篩查。而此次的“糖尿病足分級閉環(huán)體系建設之金山朱涇醫(yī)患科普項目”將對篩查出的高危人群，針對性的進行科普教育。
董智慧教授對21世紀經濟報道表示，糖尿病足有較為龐大的基礎人群，這也使得糖尿病足的患者數以百萬計甚至更高。糖尿病足具有截肢率高的特點，截肢率達15%以上。此外，患者還面臨高死亡率、高復發(fā)率，低治愈率的特點，這給臨床帶來了較大的挑戰(zhàn)。
“糖尿病足這也疾病不僅僅需要治療足部本身，該疾病還會對心臟、大腦、神經等部位帶來一定的影響，因此治療需要多個科室協(xié)同進行，要從全身的角度去處理。這也是我們推出‘糖尿病足多學科分級閉環(huán)管理體系’的原因?！倍腔劢淌诮榻B，為了讓糖尿病足在人群中“應知盡知”，人群中具備糖尿病足高危因素的“應防盡防”，確診的糖尿病足患者“應治盡治”，直擊糖尿病足防治工作中的各個痛點。2020年，復旦大學附屬中山醫(yī)院成立了“國家放射與治療臨床醫(yī)學研究中心-中山糖尿病足多學科診療中心及金山運行中心”，中心匯集了中山醫(yī)院及金山醫(yī)院血管外科、內分泌科、整形外科、放射科、糖足中心、創(chuàng)面中心等相關科室，可以共同協(xié)作完成對復雜糖尿病足的救治。
此外，2023 年，復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科主任符偉國教授、復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科常務副主任董智慧教授帶領團隊積極開展醫(yī)患科普宣講活動，旨在基于“糖尿病足分級閉環(huán)防治體系”，提高疾病普及程度，加強疾病預防工作，優(yōu)化疾病分級診療。通過橫向的“多學科診療”和縱向的“閉環(huán)分級管理”兩條線，為糖尿病足確診、或高?；颊咛峁I(yè)、精準、系統(tǒng)、個體、全方位的“一體化”疾病管理模式。
具體而言，“多學科診療”指的是將全科、內分泌科、血管外科、足踝外科、整形外科、神經科、影像科等多個學科集中起來，制定個體化治療方案。內分泌科?？漆t(yī)師，對于入院患者進行并發(fā)癥診療和血糖管理；血管外科專科醫(yī)師對于合并外周血管疾病進行診療；足踝外科和整形外科醫(yī)師對足畸形和足部組織缺損進行診治；內分泌科和神經科醫(yī)師負責周圍神經疾病的診治。
“閉環(huán)分級管理”則是指建立糖尿病足患者分級診療體系，在社區(qū)和基層醫(yī)療機構進行糖尿病足高危篩查、健康教育、慢病管理，具備進一步治療需求的患者，根據病情從社區(qū)醫(yī)院轉至區(qū)級醫(yī)療中心，或者再到省市級、國家級醫(yī)療中心逐級診療，待上級醫(yī)院診療完畢后，再繼續(xù)至下級醫(yī)院進行后續(xù)的康復治療、創(chuàng)面護理以及衛(wèi)生教育。在此基礎上，還基于社區(qū)醫(yī)療機構，建立了糖尿病足確診或高?；颊叩慕】敌畔⒒脚_，包括電子健康檔案、動態(tài)隨訪和轉診系統(tǒng)等，并且社區(qū)醫(yī)院、區(qū)級中心和省市級、國家級醫(yī)療中心共享患者檔案，遠程交流，建立直接的溝通和轉診渠道。
推進糖尿病足防治結合模式成方向
糖尿病足多學科分級閉環(huán)管理體系的運作具有一定的特點。糖尿病足其實是一種可防、可控、可治的疾病，因此糖足管理體系的運作，除了積極地治療之外，也必須要重視預防工作，形成防治結合的工作模式和運行機制。
董智慧教授介紹，糖尿病足的規(guī)范化治療離不開及時就診。特別要做好重點人群的定期、規(guī)律隨訪。由于糖尿病足疾病本身的特點，導致糖尿病足存在相對較高的復發(fā)率。因此對于已經接受過治療并且康復的糖尿病足患者，定期隨訪是預防糖足復發(fā)的基礎。
一方面，隨訪的內容包括血糖、血壓、血脂水平，是否規(guī)律服用藥物，步行能力的評估，相關的體格檢查，以及必要時的影像學檢查；另一方面，積極開展高危人群篩查，從而識別具有糖尿病足傾向的患者，以及早期發(fā)現已經需要治療的糖尿病足患者，從而更好地完成糖尿病足的一級、二級預防工作。
此外，針對全人群的科普宣教，也是預防工作的重要環(huán)節(jié)，以往重視不足，工作往往不成體系、不成規(guī)模。在醫(yī)療場景下發(fā)生的疾病識別，遠不足以覆蓋包括高危人群在內的所有人群。定期的大規(guī)?？破招坦ぷ?，可以提高全人群對糖尿病足的知曉率和認知程度，從而使得患者本人或者家屬發(fā)現疾病早期信號，及時就診，在最大程度上避免因治療延誤，錯過最佳治療時機，而發(fā)生不良后果。
《健康中國行動 2023 年工作要點》指出，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理，推進醫(yī)防融合，提升服務質量，同時深入推進實施全民健康生活方式行動，實現健康生活少生病的防治總體目標。糖尿病足具有潰瘍難愈率高、截肢率高的特點，同時具有心血管事件發(fā)病率和病死率高、足部感染率高等特點。糖尿病足高致殘、致死率的原因，除涉及醫(yī)療因素外，同時也涉及社會因素。目前其防治存在診斷延遲、難以協(xié)同治療、隨訪和監(jiān)控難、缺乏對糖尿病足高?；颊叩暮Y查和科普患教等痛點。
復旦大學附屬中山醫(yī)院院辦副主任朱延軍對21世紀經濟報道表示，“十四五”期間，上海市衛(wèi)生健康委提出，三級診療的體系構建圍繞“頂天、立地、強腰”的思路展開。結合到此次的糖足多學科分級閉環(huán)管理體系建設項目來看，可以理解為：“頂天”就是充分依托像復旦大學附屬中山醫(yī)院這樣的“國家醫(yī)學中心”提供全國乃至國際一流的醫(yī)療資源，同時其也肩負著體系整體規(guī)劃、運行及推廣的統(tǒng)領重任；“立地”就是要深耕到像朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生“守門人”的作用；“強腰”即基于復旦大學附屬金山醫(yī)院為代表的區(qū)級醫(yī)療中心，賦予其重要的紐帶角色，承上啟下，將三級醫(yī)療資源有機聯(lián)系在一起。
“中山醫(yī)院在整個‘頂天、立地、強腰’的體系中具有重要地位，只有各方都出一份力，才能把整個衛(wèi)生體系做好。”朱延軍說，實際上，在推動分級診療目標的實施，“互聯(lián)網+醫(yī)療”的發(fā)展也不容忽視。一直以來，我們也在推進基于智慧互聯(lián)的分級診療服務，這樣更加延伸，特別是對遠郊地區(qū)這樣就更加方便。
隨著經驗的積累，形成糖尿病足多學科分級閉環(huán)管理體系的建設標準，包括但不限于糖尿病足高危人群篩查標準、分級診療協(xié)同工作指南、糖尿病足MDT標準化模式等，逐步在上海市、長三角、乃至全國推廣，最終達到改善糖尿病足患者預后，改善患者生活質量，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出的目的，推動我國糖尿病足診療工作不斷進步。
在落地創(chuàng)新體系的同時，中山醫(yī)院也在加強國際交流，通過與新加坡中央醫(yī)院等東南亞地區(qū)優(yōu)質醫(yī)院的交流互動，致力讓“糖尿病足分級閉環(huán)防治體系”更為普及。
新加坡中央醫(yī)院（SGH）血管外科主任張子德（Chong Tze Tec）對21世紀經濟報道表示，新加坡糖尿病患者人群也較為龐大，患者伴有糖足風險約25%，存在截肢風險的患者約25%。糖尿病足是較大的社會問題，在分級診療模式的打造上，新加坡在推動快速通道的構建，實現糖足患者發(fā)現24小時內前往醫(yī)院進行就診的目標。
“我們和中國一樣，醫(yī)院床位不足，希望將糖尿病足盡量協(xié)同在社區(qū)治療，有時候我們也在推動醫(yī)院兄弟科室如感染科等，進行多學科診療，讓更多患者實現規(guī)范化治療。”張子德說。
（文章來源：21世紀經濟報道）
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