一年保費幾十元至上百元,保障額度超數(shù)十萬元,不限年齡、職業(yè)、健康狀況……近1年多時間,140多款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(即“惠民?!?業(yè)務在各地雨后春筍般涌現(xiàn),參保人數(shù)近9000萬。
今年7月1日正式生效的“滬惠?!备撬⑿铝恕盎菝癖!眴蝹€項目首年參保人數(shù)之最。但隨之而來的,是這一標桿產(chǎn)品“4個月已賠付2.2億元”的數(shù)據(jù),在被肯定實實在在惠及百姓的同時,也引來了業(yè)界對于“高賠付率能讓‘惠民?!叨噙h”的擔憂。
好事辦好,更要辦久。賠付率過高,影響可持續(xù)經(jīng)營;賠付率太低,普而不惠。對于剛剛起步的“惠民?!表椖慷?,從產(chǎn)品設計、科學定價、運營推廣,到理賠服務、科技平臺賦能,在未來持續(xù)經(jīng)營的過程中,需發(fā)揮各方集體智慧,協(xié)同作戰(zhàn)。
(7月1日至10月31日)
4個月賠付2.2億元
“滬惠?!被菝裰嗟某杀究剂?/strong>
作為上海首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品,“滬惠?!睆?月27日正式發(fā)布到6月30日本年度投保通道關閉,參保人數(shù)累計超739萬人,創(chuàng)下“惠民保”單個項目首年參保人數(shù)之最,參保率達38.5%。這對于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海來說,相當于不到3人就有1人投保了“滬惠保”。
這與當?shù)蒯t(yī)療保障及銀保監(jiān)部門、大數(shù)據(jù)中心、保險同業(yè)公會等相關部門聯(lián)合支持推動,以中國太保壽險為首的9家保險公司建立“共保體”風險共擔模式,醫(yī)??ㄖЦ侗YM和家庭共濟模式等創(chuàng)新舉措的合力助推,不無關系。
從更深層次的角度去探討,“惠民?!钡谋l(fā)式增長并非偶然,與健康中國戰(zhàn)略的實施、民眾健康意識的提高、政府職能的轉變及國家醫(yī)改等因素密切相關。
作為一款兼具普惠型和公益性的商業(yè)保險,“惠民?!迸c基本醫(yī)保存在邊界,即“惠民?!笔腔踞t(yī)保的補充,是報銷基本醫(yī)保不報銷的部分,它拓展了現(xiàn)有醫(yī)保體系的廣度和深度,為構建多層次的醫(yī)療保障體系探索出一條新道路。但同時,早期缺乏頂層設計帶來的一些問題也逐漸暴露,亟需在不斷革新中升級和完善。
以“滬惠保”為例,截至10月31日,“滬惠?!鄙?個月,累計賠付保險金額2.2億元,單次最高賠付額30萬元,受理理賠申請人次近5萬人,獲賠人次4.5萬余人,結案率96%,平均結案時長2.4個工作日,理賠申請電子診療數(shù)據(jù)應用率67%,客戶一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。
業(yè)內(nèi)人士算了一筆賬:按739萬人參保人數(shù)、人均1年保費115元來計算,今年“滬惠保”累計保費收入約8.5億元。然而,生效4個月已賠付2.2億元,在剩余8個月內(nèi),若賠付金額繼續(xù)大幅攀升,難道“滬惠保”要面臨首年就“賠穿”的局面?
針對這些討論,“滬惠保”首席承保公司中國太保壽險“惠民?!表椖肯嚓P負責人對記者說,賠付得多,說明老百姓確實享受到了實惠,解決了一部分人群真切的醫(yī)療需求,符合“惠民保”推出的初衷。當然,賠付率過高也會影響保險公司參與的積極性,保險公司追求的是高質量可持續(xù)發(fā)展。
據(jù)太保壽險上述負責人介紹,“滬惠保”產(chǎn)品設計是在對上海歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)準確分析的基礎上,結合自愿參保的特點,整體風險評估后確定的。從目前情況看,“滬惠?!辟r付情況仍然符合產(chǎn)品定價測算預期,賠付率總體可控。尤其是從最近1個多月的數(shù)據(jù)看,賠付已基本趨于平穩(wěn)。
“惠民?!笨茖W的精準定價,對保險公司提出了很大挑戰(zhàn),也是對保險公司專業(yè)能力的一次實戰(zhàn)檢驗。
隨著各地“惠民?!表椖抠r付情況逐步明朗,未來的產(chǎn)品設計還需要基于年度賠付情況重新測算,并在政府指導下調整產(chǎn)品責任或費率。在項目持續(xù)發(fā)展中秉承穩(wěn)健經(jīng)營、長期發(fā)展的理念,探索普惠保障和商業(yè)利益之間的平衡,最終實現(xiàn)保險公司保本微利下的惠民利民。
好事辦好更要辦久
“惠民?!敝卦谛蟹€(wěn)致遠
“滬惠?!币l(fā)的業(yè)內(nèi)討論,正是“惠民?!表椖客瞥鲆詠砀鞣接^點的縮影。在業(yè)內(nèi)人士看來,涉及民生福祉的商業(yè)保險,應遵循盡力而為、量力而行的基本原則,好事辦好,更要辦久,辦好辦久的基礎是政府受益、社會受益、消費者受益、承辦企業(yè)保本微利。
參保率、續(xù)保率是“惠民?!表椖靠沙掷m(xù)推進的重要前提和關鍵要素。若參保率過低,保險公司無法避免虧損,無法長期經(jīng)營此類業(yè)務,產(chǎn)品持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。全國范圍內(nèi),“惠民?!碑a(chǎn)品的參保率差異較大,最低不足1%,最高達89%,普遍在1%至15%之間。其中,大部分“惠民?!表椖烤幱诳蛻魠⒈B屎彤a(chǎn)品保障水平雙低的情況。
截至目前,太保壽險參與全國“惠民?!表椖?3個,其中,7個項目為首席承保人,在全國近9000萬“惠民?!眳⒈H巳褐校垭U覆蓋2000余萬參保人,占比近四分之一。尤其是在上海,浙江紹興、衢州、嘉興,山東淄博等地的主承保實踐中,太保壽險在產(chǎn)品開發(fā)、系統(tǒng)運營、理賠服務等方面積累了豐富經(jīng)驗,對業(yè)務政策和發(fā)展方向有著深入理解與研究。
“為實現(xiàn)‘惠民?!a(chǎn)品的可持續(xù)經(jīng)營,參保率不宜過低。”太保壽險上述負責人深有感觸。而政府部門在“惠民?!表椖可系闹笇еС至Χ燃肮脖DJ降?,均對參保率起著關鍵性作用。充分發(fā)揮相關政府部門的指導力量,結合保險公司較好的地推能力,可有效提升“惠民保”項目的參保率。
“滬惠?!眲?chuàng)新性推出“公域+私域、線上+線下、激勵相容、風險共擔”的上海模式,建立公域、私域差異化宣傳推廣,全面調動各共保體成員的積極性。浙江的“惠民保”項目的承保情況高于全國整體水平,形成“惠民?!眳⒈B实母叩?,這背后自然是離不開政府部門的大力支持。
此外,保險公司也需得到政府部門指導下的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能支持。太保壽險上述負責人坦言,“惠民保”的產(chǎn)品設計,之所以能突破傳統(tǒng)保險的門檻設定,兼具不限年齡、不限健康狀況、價格普惠等突出亮點,得益于在政府部門指導下強化了醫(yī)療保障領域的數(shù)據(jù)賦能,能對參保人的歷史醫(yī)療費用發(fā)生情況、增長率、既往癥比例、疾病發(fā)生率等指標進行量化分析。
同時,保險公司還應在需求端發(fā)力,充分考慮產(chǎn)品測算的逆選擇風險與賠付超預期風險,建立經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫及場景化不同生命周期、參保群體的開發(fā)設計能力。業(yè)內(nèi)人士建議,政府相關部門可協(xié)同保險公司共同探索,合理制定正面及負面清單、項目動態(tài)調整機制,保費可按照周期性賠付率動態(tài)調整,以保障項目長效運營。
一位參與“惠民保”開發(fā)的保險公司產(chǎn)品部負責人表示:“建議將長期思維貫穿于設計、運營管理的各個環(huán)節(jié),堅持動態(tài)、平衡、總體、周期性等理念,以3至5年為一個周期,在產(chǎn)品的設計期增強風險意識、堅持保本微利和風險可控,在項目運營期建立產(chǎn)品回溯機制,及時根據(jù)參保和理賠情況,相應調整方案,真正實現(xiàn)項目長期、均衡的可持續(xù)發(fā)展?!?/p>
買了就能一勞永逸?
消費者保險意識待深化
在經(jīng)歷萌芽期、探索期、爆發(fā)期及規(guī)范發(fā)展期這四個階段后,“惠民保”業(yè)務可提升居民保障水平這一顯著特征,已為多數(shù)消費者所肯定。但在具體保障范圍等方面,部分保險消費者對“惠民保”仍有不少誤讀。
不少保險消費者認為,購買“惠民?!本涂梢粍谟酪荩赏耆娲虡I(yè)保險。然而,“惠民?!笔且豢钛a充醫(yī)療保險,解決的是老百姓在基本醫(yī)保和大病醫(yī)保之后的醫(yī)療費用報銷問題,在報銷范圍、起付線等方面都有一定的門檻要求。
如果消費者在社保目錄外藥品、專病及罕見病保障、健康管理,以及續(xù)保更穩(wěn)定、保障范圍更寬、保障額度更足、免賠額相對更低、彌補康復費及營養(yǎng)費等收入損失方面有具體需求,建議除了投保“惠民?!保€需搭配商業(yè)型醫(yī)療險和重疾險。
消費者教育方面,保險公司也應承擔起相應責任。記者在調研中了解到,為快速推廣“惠民?!睒I(yè)務,一些地區(qū)的部分保險公司業(yè)務人員在銷售時,或使用一些不規(guī)范的話術?!澳挲g大的消費者一定不要錯過”“這個比商業(yè)健康險更實惠”等說辭,容易讓部分健康人群誤以為買完“惠民保”就能一勞永逸。
事實上,“惠民?!庇械蛢r和政府參與的屬性,如果保險公司推廣到位,會使其成為很多低收入者和缺乏保險意識者擁有的人生第一份商業(yè)保險。在“惠民?!卑l(fā)生賠付后,消費者即能感受到保險的保障能力,從而被激發(fā)起更強的保險意識。消費者保險意識的覺醒,正是醫(yī)療保障體系走向成熟的重要基石。
雖然,目前“惠民?!表椖咳栽诿髦星斑M,但在政府部門、相關政策的支持下,相信在未來,這一惠民、利民、便民的業(yè)務,在撬動商業(yè)保險市場、構建國家多層次社會保障體系建設中擔當更加重要的角色。
(文章來源:上海證券報)